AUTORIZZAZIONE 2014

Commissione Premio Maturità 2014
Distretti 2041 – 2042 – 2050 Rotaract
AUTORIZZAZIONE
Occorre compilare tutti i seguenti campi, in modo leggibile, onde permettere agli organizzatori di contattare i finalisti.

Grazie per la collaborazione.
Io sottoscritto/a _________________________ _________________________,
nato/a a ______________________________, il ____________________________,
residente in ______________________ provincia di___________________, via__________________________________________n._______,Cap. ___________,
tel. _________________________, e-mail _________________________________,
iscritto all’Istituto ____________________________________________________,
Liceo □

Istituto Tecnico □

Istituto Professionale □
Tel. dell’ Istituto ___________________
Indirizzo e-mail dell’ Istituto __________________________________________
Tipologia dell’ elaborato

A □           B □
C □           D □

Ambito: ______________
AUTORIZZO
i Distretti 2041 2042 e 2050 Rotaract al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/03 e all’utilizzo e alla pubblicazione della prova allegata sia in formato cartaceo che su internet, rinunciando a qualsiasi remunerazione per essa.
Luogo e data ____________________
Firma leggibile ____________________

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